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手術室でのエスラックス静注50mg/5.0mL(非脱分極性麻酔用筋弛緩剤)1バイアルの紛失について

2014年2月5日
京都民医連中央病院
吉中 丈志

 

当院手術室内でエスラックス静注50mg/5.0mL(非脱分極性麻酔用筋弛緩剤)1バイアルを紛失したことが判明しましたので報告します。

平成26年2月1日(土)午前8時45分頃、手術室主任が手術室内に保管しているエスラックス静注50㎎/5.0mL(非脱分極性麻酔用筋弛緩剤)の本数を確認したところ、定数より1バイアル不足していることが判明しました。

直ちに院内調査を開始し、該当薬の使用量・在庫量の突合、帳簿類の確認、関係職員29人への聴取等を実施しました。調査の結果、平成26年1月29日(水)9時30分から18時の間に、エスラックス静注50mg/5.0mL(非脱分極性麻酔用筋弛緩剤)1バイアルが不明となっていたことが判明しました。

現時点での調査結果からは、誤って破棄した可能性が高いと考えておりますが、盗難の可能性も完全には否定できないことから、平成26年2月2日(日)午後4時に中京警察署に遺失届を提出いたしました。また平成26年2月3日(月)午前10時に中京保健センターに報告をいたしました。同日に中京警察署と京都市の立ち入り調査を受けました。実行している改善策について確認していただきました。

今回の事案は、毒薬の紛失という重大事態であると認識しており、警察及び行政の捜査及び調査に全面的に協力し、引き続き原因究明をすすめております。また、あらためて当院の薬剤管理のあり方について点検をすすめ、不十分な点についての改善を図り、再発防止に努める所存です。

 

 

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